心衰患者营养支持2

心衰患者的营养支持可以从时机、途径、营养底物目标量和配方等方面来探讨。

对于心衰患者需要及早进行营养干预,心衰合并营养不良的患者伴随疾病或延迟的营养支持势必会加重营养不良,即使后期营养干预也难以纠正营养不良,故需及早进行。

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)营养指南及危重病人营养支持指导意见中均提出,考虑到过多液体入量加重循环负担,以及考虑肠外营养相关感染和代谢并发症不良反应,心衰患者首选肠内营养途径。

早期肠内营养干预对维持胃肠道功能,尤其是对肠道黏膜屏障具有积极的保护作用,减少和避免了肠道菌群的移位,显著降低肠源性感染的发生,对增强患者体质,更好的维持电解质平衡及改善患者生活质量都有积极影响。

当正常口服摄入不足时,采用口服营养补充(ONS)或管饲方式均可维持或增加营养摄入,营养底物从门静脉系统供给。在进行序贯治疗时,一般不宜将肠内营养液的渗透压调制过高,且应将蛋白质含量由少到多进行逐步增加,以减少和避免营养支持后出现的腹胀、腹痛、恶心呕吐以及腹泻等消化道不适。对于无法进行肠内喂养或肠内营养不能满足营养需要的患者,可实施全肠外营养或部分肠外喂养。一旦胃肠道功能恢复,即应逐渐减少或停止肠外营养,尽早过渡到肠内营养或经口摄食。在进行肠外营养的过程中须加用抑酸剂,并检测心脏功能及肝脏功能指标,及时调整肠外营养的配方和剂量。

营养支持可选择高能配方,综合考虑根据病人应激程度和心衰症状调整 PN底物及非蛋白热量的摄入量,提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况, 可采用高热量密度(4.2~6.2kJ/mL)的营养配方,一般提供83.7~ 125.5kJ/(kg d)[20~30kcal/(kg d)]。过高的葡萄糖、胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应,糖:脂比例通常选择7∶3或6∶4;氮0.16g/(kg d),热氮比一般为100~150∶1。中长链(MCT /LCT)混合脂肪乳剂、富含膳食纤维、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。

无水肿的慢性心衰患者在至少6个月内体重较发病前下降超过6.0%,即可诊断为心源性恶液质,约12%~15%的慢性心衰患者存在心源性恶液质。心源性恶液质患者虽然整体活动减少,但静息能量消耗增加,往往会出现四肢肌肉萎缩和脂肪含量的显著下降。虽然没有证据证明肠内营养或肠外营养可以预防心源性恶液质,但营养干预阻止或改善心源性恶液质患者体重下降,从生理学角度来讲是合理的。无论是肠内营养还是肠外营养在补充时都应严格避免液体量超负荷。

在进行营养支持的同时,需要关注特殊并发症及其监测:(1)心功能不全病人的营养支持应兼顾心脏负荷能力和营养状态两者的平衡。避免因限制水钠摄入和过度利尿引起的低钠、低镁、低钾血症等电解质紊乱;应经常监测血清电解质(钠、钾、氯、碳酸氢盐)直至稳定。由于心功能不全时发生肝脏淤血易致肝功能损害。应密切监测肝功能指标,避免因营养底物过多造成肝功能进一步损害,尤其在实施 TPN时更应重视。合并糖尿病或其他原因导致血糖升高的病人, 应减慢输糖的速度,同时严密监测血糖、尿糖。(2)营养支持过程中应严密监测与心功能相关的临床指标,包括心率、血压、中心静脉压、24h出入液体量等。

 

[1]中华医学会重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见(2006)[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26(10):721-732.

[2]Anker S D, Laviano A, Filippatos G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: On Cardiology and Pneumology[J]. Clinical Nutrition, 2009, 28(4):455.

3Anker S D, John M, Pedersen P U, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology[J]. Clinical Nutrition, 2006, 25(2):311-318.