心衰患者的营养支持1

心力衰竭是一种常见病,是由于各种原因的初始心肌损伤,引起心脏结构和功能的变化,最后导致心脏泵血功能低下,是各种心血管疾病的最终归宿。依据不同的分类方法可将心衰分为急性心衰和慢性心衰,左心衰、右心衰及全心衰。目前预计全球有2300万人患有心力衰竭,发病率和死亡率较高且逐年上升[1],患病率约为1.5%~2.0%,65岁以上可达6%~10%[2],慢性心衰患者5年的生存率只有50%,与癌症相仿。2003年对我国居民的调查显示,心衰的患病率约为0.9%,并且随着年龄增高患病率显著上升[3]。

对于慢性心衰患者,由于心脏无法向身体的其他器官供应充足的血液,导致肝、胃肠长期存在淤血及组织灌注不足,常常合并有纳差、贫血、营养不良等情况。而贫血、营养不良等又反过来加重心力衰竭,营养不良患者死亡率及并发症发生率远高于营养状态正常的患者。营养不良常表现为膳食摄入、体重及功能降低,50%以上的心衰患者存在着营养不良,42%的患者体重丢失≥5%,体重丢失≥15%者达7%[4][5]。如果患者持续得不到良好的营养支持,胃肠道则会因为长期缺乏食物刺激而出现黏膜的废用性萎缩,引起细菌、内毒素的移位,导致严重的肠源性菌群异位而致二重感染[6],逐步发展为以能量-蛋白质营养不良伴随肌肉丢失和外周性水肿为特征的心源性恶液质,若此阶段仍未注意营养支持,则会对疾病预后产生重大影响甚至死亡。

那么我们该怎样进行合理的营养支持呢?《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中提出在慢性心衰患者的治疗中,除限钠限水外,饮食和营养方面宜低脂饮食,戒烟,肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心源性恶液质)者,应给予营养支持[7]。如果增加肠外营养,那么额外的液体总量则会加重心脏的负荷,在能利用胃肠道的情况下,我们尽量首选肠内营养。具体的支持方案,我们可以参考《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南:心脏病和肺部疾病》,指南提出当正常口服摄入不足时,采用口服营养补充(ONS)或管饲方式的肠内营养可维持或增加营养摄入,虽然没有证据证明肠内营养可以预防心源性恶液质,但应用肠内营养阻止或改善心源性恶液质患者体重下降从生理学角度是合理的,同时在补充时应避免液体量超负荷[8]。

 

[1] 董洪玲, 王中鲁, 张亮,等. 慢性心力衰竭的治疗进展[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2017, 9(2):246-248.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2007, 35(12):1076-1095.

[3] 顾东风, 黄广勇, 何江,等. 中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 31(1):3-6.

[4] Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K, et al. Malnutrition and Cachexia in Heart Failure[J]. Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition, 2016, 40(4):475.

[5] Grossniklaus D A, O'Brien M C, Clark P C, et al. Nutrient intake in heart failure patients[J]. Journal of Cardiovascular Nursing, 2008, 23(23):357-363.

[6]岳丽丽. 老年冠心病心衰76例临床诊治效果观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2014, 35(8):1152-1152.

[7]中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):3-10.

[8]Anker S D, John M, Pedersen P U, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology[J]. Clinical Nutrition, 2006, 25(2):311-318.